Простатит. История болезни

Дата: 18.08.2021

Заполнение карточки больного требует знания анамнеза жизни пациента и заболевания. История болезни аденомы предстательной железы имеет свою четкую структуру. Для студентов медицинских вузов при составлении истории заболевания в урологии будут полезными: структура написания, требуемые данные о пациенте, особенности внесения информации.

Рассмотрим следующие примеры:

хронический простатит - история болезни;
злокачественная аденома простаты;
доброкачественная аденома.

Истории болезни по урологии состоят из следующих основных частей:

Паспортная часть, данные о мужчине - имя, возраст, место проживания, профессиональная деятельность, предварительный диагноз.
Жалобы.
Информация об основной патологии.
Анамнез мужчины.
Объективное исследование.
Предварительный диагноз.
План исследований.
Назначенное лечение.
Дифференциация патологий.
Диагноз.

Титульная страница реферата оформляется таким образом, что содержит информацию о больном, кураторе, студенте. Далее следует непосредственно история болезни, начиная с паспортной части.

После этого идет несколько общих абзацев о самом заболевании, что оно собой представляет, по каким причинам возникает, как диагностируется, лечится . Последняя страница реферата также стандартная, содержит источники информации.

Рак простаты

Приведем пример написания истории при раке предстательной железы.

Часть первая - общая информация о мужчине.

Важно! В первой части указывается информация о мужчине: ФИО, место проживания и работы, время поступления в стационар, группа крови.

Вторая - жалобы. Стойкие проблемы с мочеиспусканием, слабые болезненные ощущения внизу живота, отдающие в поясницу. Пациент отмечает изменения настроения, повышенную раздражительность, возбудимость, утомляемость. Отмечает, что последние несколько недель плохо спит, потерял аппетит. Со стороны других органов жалоб не предъявляет.

Третья - анамнез. Считает, что у него с 2016 года, когда состояние существенно ухудшилось и появились такие беспокоящие проявления, как апатия, нервная возбудимость, быстрая утомляемость.

В течение двух лет испытывает проблемы с мочеиспусканием, вялость струи, частые позывы, особенно вечером и ночью. Обращался к урологу в 2016 и 2017 году, но какое-либо лечение отсутствовало.

Последнее обращение к врачу было 01.06.2017, тогда был поставлен предварительный диагноз - рак предстательной железы. Для уточнения заболевания был направлен в отделение (название лечебного учреждения) 12.06.2017.

Четвертая - информация о жизни. Пациент проживал в семье с неудовлетворительными бытовыми условиями. Имеет генетическую предрасположенность к онкологии. Отец умер от рака желудка, отказавшись от лечения.

Питание было неполноценным, условия проживания стали нормальными с 2010 года. Какие-либо венерические, психические заболевания отрицает, сахарным диабетом не болеет. Злоупотребляет алкоголем на протяжении 4 лет, не курит, наркотические вещества, со слов самого больного, никогда не употреблял.

Работал поваром, водителем, разнорабочим на строительстве. Не женат, детей не имеет. В течение жизни был склонен к одиночеству, большую часть времени проводил дома.

Пятая - исследование. Общее состояние — неудовлетворительное. Неактивен, желает постоянно лежать, чувствует усталость, слабость. Выражение лица угнетенное, беспокойное. Телосложение - нормостеническое. Рост - 164 см, вес — 62 кг.

Слизистые местами покрасневшие, есть признаки воспаления. Кожа сухая, эластичность снижена, наблюдаются патологические элементы в виде угрей. Носовые ходы чистые, органы зрения в порядке.

Со стороны лимфатической системы есть отклонения.При ощупывании определяются увеличенные паховые лимфоузлы, остальные не прощупываются.

Наблюдается мышечная слабость, есть признаки атрофии на фоне снижения веса. Тонус и сила снижены. Болезненность наблюдается в мышцах спины и ягодиц.

Суставы в нормальном состоянии, не болезненны, движение не нарушено. Какие-либо травмы и повреждения отсутствуют. Есть отечность нижних конечностей.

Шестая - предварительное заключение. Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб на затрудненное мочеиспускание, ухудшение общего самочувствия, боли внизу живота. Учитываются данные внешнего осмотра, опрашивания больного. Можно предварительно заключить, что у данного пациента аденома

Седьмая - обследования:

Анализы крови, мочи.
Биохимический анализ.
Анализ на сахар.
Ультразвуковое исследование малого таза.
Биопсия материала железы.

Восьмая - лечение:

Больной находится в стационаре.
Лечебная диета №15.
Установка катетера.
Хирургическое вмешательство- орхиэктомия.
Наблюдение и лечение при реабилитации - назначаются антибактериальные препараты.
Проведение обезболивания.
Назначение мер для быстрой реабилитации без осложнений.

Девятая - дифференциация патологии. По клиническим признакам злокачественная аденома предстательной железы схожа с гиперплазией простаты доброкачественного течения, так как в каждом случае наблюдаются проблемы с мочеиспусканием.

Однако при раке на УЗИ обнаруживаются размытые контуры, неоднородность структуры опухоли. При этом биопсия в данном случае исключила аденому.

Рак также схож с хроническим простатитом, в истории болезни которого есть многие аналогичные симптомы. Отличить заболевания можно по болям в промежности, которые отсутствуют при раковом новообразовании. Боли и неприятные ощущения в толстой кишке, характерные для заболеваний железы воспалительного происхождения, также не наблюдаются.

Злокачественный рак простаты также дифференцируется с туберкулезом простаты. Схожесть заболеваний наблюдается при пальпаторном исследовании и по некоторым симптомам. У данного пациента не было обнаружено микобактерий, которые выделяются при туберкулезе.

В этой части рассматриваются все заболевания, которые по каким-либо признакам совпадают с предварительным диагнозом.

Десятая - окончательный диагноз. При постановке учитываются жалобы на:

затрудненный выход мочи;
болезненные ощущения в уретре;
ухудшение аппетита;
раздражительность, усталость.

На основании информации, полученной от больного, исследований, осмотра мужчины, УЗИ и дифференциальной диагностики можно поставить диагноз - рак простаты.

Полезное видео: симптомы и причины рака простаты

Хроническое воспаление простаты

Следующим примером рассмотрим история болезни мужчины 40 лет, который обратился к врачу с рядом жалоб, беспокоящих его уже 3 года.

Часть первая - общая информация. Первая часть включает следующую информацию:

Возраст.
Профессиональная деятельность.
Дата обращения к специалисту.
Предварительный диагноз.
Клинический диагноз.
Последствия заболевания (если имеются).

Вторая - жалобы. Тянущие боли в промежности, неприятные ощущения в кишке, усиливающиеся во время дефекации. Больной отмечает дискомфорт при мочеиспускании. Слабые боли периодически появляются по ходу уретры.

Также предъявляет жалобы на повышенную потливость, потерю аппетита, утомляемость, бессонницу, раздражительность, апатию. Отмечаются проблемы с пищеварением, периодически у больного возникает диарея.

Третья - анамнез патологии. Считает себя больным на протяжении 3 лет, когда и появились вышеописанные жалобы. Впервые обратился к специалисту в 2015 году, тогда и был назначен курс терапии одним таблетированным лекарством.

Жалобы отсутствовали до 2016 года, затем было второе обращение к врачу. Курс лечения был повторен. Следующее обострение случилось в марте этого года, тогда больной был госпитализирован в урологическое отделение.

Четвертая - анамнез жизни. Эта часть может быть представлена как в виде списка с короткими биографическими фактами, так и в виде более подробного описания жизни (как в истории рака). Второй вариант более подходит, когда есть информация, полезная для определения патологии и выяснения деталей.

Анамнез жизни:

Женат, имеет 1 ребенка.
Гепатит, венерические болезни, ВИЧ, туберкулез отрицает.
Проживал в удовлетворительных условиях.
Питание нормальное в течение всей жизни.
Вредных привычек не имеет.
Аллергических реакций нет.
Наследственные патологии отрицает.

Пятая - исследование. Общее состояние нормальное. Сознание ясное, ведет себя активно. Сложение тела - нормостеническое, рост — 172 см, вес — 71 кг. Кожные покровы чистые, нормального цвета, влажность умеренная. Слизистые розовые, на языке имеется белый налет.

Мышцы находятся в удовлетворительном состоянии, тонус нормальный. Кости безболезненные, как и суставы, деформации отсутствуют. Периферические лимфатические узлы нормальные, при пальпации — безболезненные.

Шестая - предварительный диагноз. Устанавливается на основании жалоб на боли в промежности, дискомфорт при дефекации, частые позывы к мочеиспусканию, прерывистость струи, повышенную раздражительность, усталость, бессонницу, повышенную потливость. Учитываются данные анамнеза: считает себя больным 3 года, были рецидивы заболевания.

На основании этих данных, а также объективного исследования можно поставить предварительный диагноз - хронический простатит в стадии обострения с осложнением в виде копулятивной дисфункции.

Седьмая - план диагностики:

Общие анализы крови, мочи.
Реакция Вассермана.
Биохимическое исследование.
Исследование материала из мочеиспускательного канала.
Дополнительные процедуры по назначению.

Восьмая - план лечения:

Немедикаментозная терапия - диета, направленная на снижение употребления жирного и соли, активный образ жизни, исключение переохлаждения организма, закаливание, отказ от алкогольных напитков.
Лекарственная терапия - антибактериальные препараты, альфа-адреноблокаторы.
Физиотерапия - электрофорез, фонофорез.
Контроль психологического состояния, консультация у психотерапевта.
Регулярная половая жизнь с использованием контрацептивов.
Прием иммуностимулирующих препаратов.
Санаторно-курортное лечение: раз в полгода.

Девятая - дифференциальная диагностика. Простатит хронического течения дифференцируют с раком. Отличительным признаком будет бессимптомное течение последнего, в то время, как воспаление проявило себя сразу. При раке отмечается общая слабость, гематурия, боль при мочеиспускании, чего у данного больного не было выявлено.

Дифференциации проводится с аденомой простаты. В отличие от нее, при простатите железа не увеличена или слабо изменена в размерах, сохраняет четкие контуры, гладкая при пальпации. Учитывается то, что при аденоме симптоматика нарастает постепенно, медленно, схожим будет вялое течение заболеваний.

Десятая - окончательный диагноз. На основании предъявленных жалоб, исследований, осмотра, сбора информации о жизни и патологии, дифференциации можно заключить, что у мужчины хронический простатит в стадии обострения и копулятивной дисфункцией.

Полезное видео: как быстро вылечить хронический простатит

Доброкачественная гиперплазия

История болезни доброкачественной пишется по стандартному образцу. Реферат может содержать дополнительную информацию о самом заболевании, особенностях его лечения. Итогом истории может быть раздел о наблюдениях врача, назначениях в период пребывания в стационаре.

Обратите внимание! Реферат дополняется информацией о проводимых операциях, послеоперационном ведении.

Полезное видео: лечение аденомы предстательной железы

В том случае, если больному назначаются рецептурные препараты, примеры рецептов для ознакомления также вносятся в историю.

История может содержать другие пункты, зависимо от длительности лечения пациента, проводимых лечебных мероприятий, частоты обращения к урологу, особенностей ведения пациента.

РАК ПРОСТАТЫ, ВТОРАЯ СТАДИЯ, ПРОСТАЭКТОМИЯ И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Евгений Сергеевич из Омска, 63 года. В 2010 году установлен диагноз – хронический простатит, наблюдался у уролога. В марте 2013 года диагностировано повышенное значение ПСА – 8,4 нг/мл. В мае отмечен рост ПСА - 12,59 нг/мл. После проведенной биопсии (Глисон 3+4) установлен диагноз рака простаты, вторая стадия. Лечащий врач рекомендовал хирургическое лечение. В июне 2013 года Евгений Сергеевич обратился в наш Центр за консультацией.

Алексей Иванович, Воронеж, 58 лет

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ РАК ПРОСТАТЫ, 1 СТАДИЯ, ОПЕРАЦИЯ НА РОБОТЕ ДА ВИНЧИ

Алексей Иванович из Воронежа, 58 лет. Отец умер от рака простаты в возрасте 73 лет. По рекомендации уролога с 45 лет регулярно сдавал кровь на анализ ПСА – риск заболеть раком простаты у него был повышен в связи с наследственностью. Повышение значения ПСА может служить признаком развития рака простаты. Если болезнь диагностировать на ранней стадии, то шансы на полное излечение очень высоки.

Иван Тимофеевич Собкалев, 1953 г.р., г. Саратов

ПЭТ-ПСМА после рецидива рака простаты

Иван Тимофеевич Собкалев, 1953 г.р., г. Саратов, обратился за консультацией по лечению рака простаты в Дортмунде в апреле 2019 года. По предоставленным документам была проведена бесплатная заочная консультация с немецкими специалистами. Поскольку показатель Глисона был 9, а ПСА – 8,5, сцинтиграфия не показала метастазов, была рекомендована срочная операция для предотвращения дальнейшего прогрессирования. Финансовые средства на операцию в немецкой клинике у пациента имелись. Однако врачи в России рекомендовали пациенту не делать операцию, а вести активное наблюдение.

Паспортная часть

Ф.И.О. больного: Незмутинов Владимир Николаевич

Возраст: 77 лет.

Дата рождения: 05.10.1925г.

Место жительства: г. Харьков, р-н Московский, ул. Героев труда 66

Профессия и место работы: не работает, пенсионер

Дата поступления: 05.11.2002г.

Диагноз направления: доброкачественная аденома предстательной железы, острая задержка мочи.

Группа крови: А (II), Rh (+).

На отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота. Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна, повышенную потливость. Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью, уменьшение ширины и вялость струи, оставалось ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Через 2-3 месяца задержки мочеиспускания стали менее выражены, иногда отмечалось недержание мочи. За специализированной помощью не обращался, какое-либо лечение не проводил. 04.11.2002 г. обратился за помощью к урологу в поликлинику по месту жительства, был установлен диагноз: доброкачественное новообразование предстательной железы, острая задержка мочи, был установлен катетер. Для уточнения диагноза и лечения поступил в урологическое отделение 17-й больницы 5.11.2002г.

Анамнез жизни.

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовую химию нет. Профессиональный анамнез работал водителем трамвая. Операции, травмы отрицает. Жене 82 года, имеет 2 детей, состояние их здоровья оценивает как удовлетворительное.

Объективное исследование.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение пациента активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, осмысленное. Тип телосложения нормостени-ческий. Рост 167 см, вес 68 кг.

Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Кожа эластичная, тургор сохранен, умеренной влажности. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, отеков нет.

Лимфатическая система. Пальпируются увеличенные паховые лимфатические узлы до 1x0,5 см подвижные, безболезненные. Остальные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Мышцы конечностей и туловища без видимой патологии, развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков атрофии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система без видимой патологии. При пальпации безболезненная.

Суставы не увеличены, болезненные, пассивные и активные движения в полном объеме,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

Органы дыхания

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненная, умеренно резистентная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких.

Правое Левое

Парастернальная V м/р --- ---

Срединно-ключичная VI м/р --- ---

Передняя аксиллярная VII м/р VII м/р Средняя аксиллярная VIII м/р VIII м/р

Задняя аксиллярная IX м/р IX м/р Скапулярная X м/р X м/р

Околопозвоночная остистый отросток Th- XI м/р остистый отросток Th-XI м/р

При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

При осмотре области сердца патологии не обнаружено.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя Середина III ребра

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Верхушечный толчок расположен в типичном месте, средней величины.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. ЧСС 76 ударов в минуту. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен, частота 76 ударов в минуту, дефицита нет, пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.

Полость рта санирована, язык чистый, влажный, розовый. Зев обычной окраски, без патологических высыпаний и налета.

Живот нормальной формы, участвует в акте дыхания. Жидкость в брюшной полости не определяется. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Видимой перистальтики нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная и слепая кишки пальпируются в виде эластичных тяжей в диаметре 2 и 3 см соответственно, безболезненные, урчания нет. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Край печени не выступает за край реберной дуги эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту. Больной катетеризирован мягким катетером. Моча отходит.

Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1x0,5 см. При исследовании per rectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено. Определяется увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на отсутствие мочеиспускания, тупые боли внизу живота; анамнез заболевания считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появились расстройства мочеиспускания в виде болезненного, затрудненного мочеиспускания, учащение мочеиспускания, особенно ночью, ощущение остаточной мочи, императивные позывы. данных объективного исследования - увеличение паховых лимфоузлов, увеличение предстательной железы до 4x6x4 см, сглаженность серединной борозды, повышение ее плотности, умеренную болезненность можно поставить предварительный диагноз – гиперплазия предстательной железы, острая задержка мочи, Са? .

Мышечная система

Мышцы слабые. Тонус сохранен. Пальпация отдельных мышц безболезненна.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин, тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки -« грудь сапожника». Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки сглажены.

Пальпаторно резистентность грудной клетки нормальная, участков болезненности не выявлено, голосовое дрожание усилено.

Перкуторно:

При сравнительной перкуссии над правым и левым легочными полями определяется коробочный звук.

Топографическая перкуссия:

высота стояния верхушек легких:

справа

над ключицей

Сзади

на уровне линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка

поля Кренига: справа- 6 см слева- 5,5 см

нижняя граница легких:

среднеключичная

передняя подмышечная

VII межреберье

средняя подмышечная

VIII межреберье

VIIIмежреберье

задняя подмышечная

IX межреберье

IXмежреберье

подлопаточная

околопозвоночная

остистый отросток отросток XI груд. позвонка.

остистый отросток XI груд. позвонка.

Подвижность нижнего края легких:

среднеключичная

средняя подмышечная

лопаточная

Аускультация: над правым и левым легочными полями выслушивается жесткое дыхание.

Сердечно-сосудистая система

Пальпация лучевой артерии: пульс симметричный, ритм правильный, равномерный. Частота - 68 уд/мин, дефицита нет, наполнение, напряжение нормальные. АД = 120/80 мм.рт.ст.

Осмотр и пальпация: видимой пульсации в области сердца и в надчревной области не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая- 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

Левая- 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

Верхняя- на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии на уровне III ребра;

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая- левый край грудины в IV межреберье;

Левая- 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

Верхняя- на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии на уровне III межреберья;.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные.

Пищеварительная система

Полость рта: Язык влажный, чистый. Зубы желтовато-коричневого цвета, определяются признаки кариеса. На верхней челюсти пластмассовый протез.

Исследование живота: Живот обычной формы, симметричный. Видимой перистальтики нет.

Поверхностная пальпация: Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо.

Глубокая пальпация:

Сигмовидной кишки- гладкий плотноватый цилиндр, безболезненный, неувеличенный, хорошо смещается, урчания не обнаружено;

Слепой кишки- умеренно напряженный цилиндр с закругленным дном, безболезненный, неувеличенный, слабо смещается, при надавливании урчит;

Восходящей и нисходящей ободочной кишки- плотноватые продольные цилиндры, безболезненные, неувеличенные, слабо смещаются в стороны;

Поперечной ободочной кишки- поперечно расположенный цилиндр умеренной плотности, безболезненный, неувеличенный, легко смещается вверх и вниз;

Большой кривизны желудка- поперечно расположенный плотноватый валик, умеренно болезненный при пальпации, неувеличенный;

Привратника- косо расположенный плотный округлый валик, безболезненный, неувеличенный;

Нижнепереднего края печени- острый, мягкий, ровный, нечувствительный, из-под края реберной дуги не выступает. При пальпации определяется болезненность в проекции желчного пузыря.

Перкуссия печени по Курлову:

1-ый размер- 11 см; 2-ой размер- 9 см; 3-ий размер- 7 см.

Стул регулярный (1-2 раза в день). Кал оформленный, обычно коричневого цвета.

Селезенка не пальпируется.

Нервная система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект нормальный. Мышление не нарушено. Настроение подавленное, поведение адекватное.

Мочеполовая система

Перкуссия: Симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен.

Предварительный диагноз.

На основании:

Жалоб на

Установлен предположительный диагноз - Аденома предстательной железы.

План обследования:

Анализ крови клинический
Кровь на ПСА

3. Анализ мочи клинический

4. Биохимический анализ крови

5. Кровь на сахар

6. ТР УЗИ простаты

7. ЭКГ
Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови:

Показатели

Значение

Гемоглобин

131 г/л

Эритроциты

Цветной показатель

Лейкоциты

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Эозинофилы

Базофилы

Лимфоциты

Моноциты

Биохимический анализ крови :

Показатели

Значение

Общий белок

71,4 г/л

Альбумин

42,2 г/л

Мочевина

3,7 ммоль/л

Мочевая кислота

417 мкмоль/л

АсАТ

28 Ед

Билирубин: общий

12,0 мкмоль/л

3,9 мкмоль/л

145 ммоль/л

3,6 ммоль/л

2,06 ммоль/л

Креатинин

67 мкмоль/л

Сахар крови натощак : 4,6 ммоль/л
Общий анализ мочи:

Показатели

Значение

Цвет

Солом/желт.

Плотность

-

Лейкоциты

Эритроциты

Эпител. Клетки

Коагулограмма:

Тромбиновое время

Протромбиновый индекс

Протромбиновое время

Фибриноген

УЗИ

Объем остаточной мочи 35 мл.

ЭКГ : Ритм синусовый.Отклонение ЭОС влево. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Зарегистрированы частые предсердные экстрасистолы.
Анализ крови на ПСА : ПСА общ. = 2,26 нг/мл.
Дифференциальный диагноз:

Дифференциальную диагностику аденомы простаты проводят с заболеваниями, которые сопровождаются аналогичными расстройствами мочеиспускания.

В первую очередь, необходимо исключить рак простаты.

С этой целью в качестве скринингового метода проводится определение уровня простатспецифического антигена в крови. У больного уровень ПСА составляет 2,26 нг/мг, что соответствует норме.

Проводить дифференциальный диагноз приходится и с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Например, с мочекаменной болезнью, сопровождающейся наличием камней в мочевом пузыре. В данном случае, особенно при инфравезикальной обструкции, пациентов беспокоят дизурические проявления в виде иррадиирующих в головку полового члена болей, резей во время мочеиспускания, прерывистость струи мочи, дискомфорт в надлобковой области.

Камни могут локализоваться и в уретре, в основном мигрируя туда из вышележащих отделов мочевыводящих путей. Такие больные предъявляют жалобы на дизурию (ослабление струи мочи), а иногда и на острую задержку мочеиспускания.

У данного больного отсутствует болевой синдром, нет признаков мочекаменной болезни.
Необходимо исключать и такую патологию, как нейрогенный мочевой пузырь, возникающий на фоне травмы спинного мозга, инсульта, рассеянного склероза, сахарного диабета, болезни Паркинсона.

У больного не наблюдается каких-либо патологий нервной системы.
Клинический диагноз: Аденома предстательной железы.

На основании:

Жалоб на частое безболезненное мочеиспускание; за ночь просыпается из за позывов 4-5 раз, днем мочится каждые 1- 1,5 часа. После акта мочеиспускания остается желание помочиться;

Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем.

Данных объективного обследования: УЗИ (заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит).

Анализ крови на ПСА: ПСА общ. = 2,26 нг/мл.

- дифференциального диагноза.
Лечение.

Режим полупостельный.

2) Rp.: Tab. “Penestren” 5,0

S. по 1 т. в 10:00
3)Rp.: Tab. “Artezin” 2,0

S. по 1 т. в 22:00
4) Rp.: Sol. “Prostacori” 1,0

S. в/м 1,0 мл в 10:00

5) Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% - 200,0

Sol. Cytoflavini 10,0

М. S. в/в 1 р/день в 10:00
6) Rp.: Sol. Actovegini 5,0

Sol. Natrii Cloridi 0,9% - 200,0

M. S. 1 р/день в 10:20
7) Rp.: Sol. Pyracetami 5,0

S. в/м 1,0 мл в 10:00
Дневники курации.

Температура = 36.7 Пульс: 68 уд./мин. А. Д.: 130/90 мм. рт. ст.

Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 17 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое.

28. 03. 2012

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью.

Температура = 36.8

Пульс: 72 уд./мин.

А. Д.: 120/80 мм. рт. ст.

Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 18 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое.

Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски.

Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный.
30.03.2012

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью.

Температура = 36.7

Пульс: 70 уд./мин.

А. Д.: 120/80 мм. рт. ст.

Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 16 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое.

Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски.

Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный.

Эпикриз.

Больной М. В. И. поступил в отделение урологии РКБ 23 марта 2012 в плановом порядке по направлению « Республиканская клиническая больница» для обследования и лечения. При поступлении предъявил жалобы на частое мочеиспускание в течение дня (каждые 1-1,5 часа); ночью (4-5 раз за ночь).

Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем. Частота мочеиспускания постепенно увеличивалась. Больной раньше не лечился, за помощью в медицинские организации не обращался.

Лаборатоное исследование дало следующие результаты:

УЗИ с применением трансректального датчика:

Простата: длина 4,4 см; толщина 2,1 см; ширина 4,9 см.

Описание: Контуры четкие, ровные. Структура неоднородная. По ходу простатической части уретры определяются мелкие кальцификаты диаметром до 1 мм.

В переходной зоне слева мелкие кальцификаты и аденоматозный узелок диаметром 9-10 мм, справа узелок 7 мм и киста диаметром 4 мм.

Семенные пузырьки размерами до 3,9х1,0 см.

Объем остаточной мочи 35 мл.

Заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит.

Анализ крови на ПСА : ПСА общ. = 2,26 нг/мл.

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного и инструментального обследования и соответствующего дифференциального диагноза был поставлен диагноз - доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Больной остается на стационарном лечении. Подготавливается к выписке с улучшением в результате обследования.
Литература

Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1982.
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная

хирургия и топографическая анатомия. — Курск: АП “Курск”, 1995.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. — М.:

Медицина, 1993
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. — М.:

Медицина,2000.
Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь “ева — М.:

Медицина, 1992. — В 2 томах. Т. 1.

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра урологии

Зав. кафедрой проф. Лесовой В.Н.

Преподаватель асс. Бублик В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет

Диагноз: Рак предстательной железы T 2-3 N 0 M 0

Куратор студентка V курса

2-го медицинского факультета

Группа № 22

Тупицына Екатерина Геннадиевна

ХАРЬКОВ 2002

Паспортная часть

Ф.И.О. больного: Незмутинов Владимир Николаевич

Возраст: 77 лет.

Дата рождения: 05.10.1925г.

Место жительства: г. Харьков, р-н Московский, ул. Героев труда 66

Профессия и место работы: не работает, пенсионер

Дата поступления: 05.11.2002г.

Диагноз направления: доброкачественная аденома предстательной железы, острая задержка мочи.

Группа крови: А (II), Rh (+).

Анамнез заболевания

Анамнез жизни.

Объективное исследование.

Пастозности, отеков нет.

Мышечная система.

Костная система без видимой патологии. При пальпации безболезненная.

Суставы не увеличены, болезненные, пассивные и активные движения в полном объеме,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

Органы дыхания

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких.

Правое Левое

Парастернальная V м/р --- ---

Срединно-ключичная VI м/р --- ---

Передняя аксиллярная VII м/р VII м/р Средняя аксиллярная VIII м/р VIII м/р

Задняя аксиллярная IX м/р IX м/р Скапулярная X м/р X м/р

Околопозвоночная остистый отросток Th- XI м/р остистый отросток Th-XI м/р

При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

При осмотре области сердца патологии не обнаружено.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя Середина III ребра

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Верхушечный толчок расположен в типичном месте, средней величины.

Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1x0,5 см. При исследовании perrectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено. Определяется увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

Предварительный диагноз

План обследования

1. Анализ крови клинический

2. Анализ мочи клинический

3. Биохимический анализ крови

4. Кровь на сахар

5. Коагулограмма

6. кал на яйца глист

7. УЗИ внутренних органов

9. Биопсия простаты и паховых лимфатических узлов

Лабораторные исследования.

Анализ крови клинический. Дата: 6.11.2002г .

Эритроциты 4,7*10 12 /л

Гемоглобин 137 г/л

СОЭ 20 мм/ч,

Лейкоциты 9,4*10 9 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 1 %

Нейтрофилы сегментоядерные 70 %

Эозинофилы 2 %

Лимфоциты 25%

Моноциты 2 %

Заключение: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ.

Анализ мочи клинический. Дата: 6.11.2002 г.

Цвет мочи соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1.025

Белок не найден

Сахар не найден

Лейкоциты 3-4 в п/зр.,

Эпителий 1--2 в п/зр.

Заключение: изменений нет.

Биохимический анализ крови. Дата: 6.11.2002 г.

Мочевина крови 31,3 ммоль/л

Креатинин 457,2 мкмоль/л

Общий билирубин 11,2 мкмоль/л

Прямой 3,1 мкмоль/л

Не прямой 8,1 мкмоль/л

Глюкоза 5,3ммоль/л

Калий 4,75 ммоль/л

Натрий 145 ммоль/л

Заключение: увеличенное содержание мочевины в крови до 31,3 ммоль/л (норма 4,2 – 8,3 ммоль/л) и креатинина до 457,2 мкмоль/л (норма 44-110 ммоль/л) – гиперазотэмия.

Коагулограмма Дата: 7.11.2002 г

Протромбиновое время 28 мин

Протромбиновый индекс 93%

Активное время рекальцификации плазмы 59 сек

XIII фактор фибринолиза 84 ед.

Фибриноген 3,6 г/л

Фибринолитическая активность 240 мин

Заключение: изменений нет.

Кал на яйца глист 7.11.2002 г

Яйца глист не обнаружены.

УЗИ 7.11.2002 г

Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без особенностей, чашечно-лоханочная система не расширена. Печень не увеличена, контур ровный, эхогенность однородная. Воротная вена 10 мм, холедох не расширен. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа – контуры ровные, эхогенность однородная, конкрементов нет.

Простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см.

Заключение: эхоскопические признаки гиперплазии предстательной железы, Са?

Электрокардиография 7.11.2002 г.

Имеются возрастные изменения, патологии не выявлено.

Биопсия простаты

Заключение: обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки.

Биопсия паховых лимфатических узлов

Атипичные клетки не обнаружены.

План лечения

1.Режим палатный

2.Диета стол № 15

3.Катетеризация мочевого пузыря

4.Операция двухсторонняя орхиэктомия

5.Антибиотикотерапия в ранний послеоперационный период для профилактики вторичного инфицирования – цефазолин по1,0 г 2 раза в день на 5 дней

6.Обезболивание в послеоперационный период по показаниям.

Дифференциальный диагноз.

По своей клинической картине рак предстательной железы похож на аденому предстательной железы тем, что и в том и в другом случае имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном случае нет характерной для аденомы простаты ровной поверхности, при УЗИ выявлено, что контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена. Также выполнена пункционная биопсия, которая полностью исключает аденому простаты в данном случае. Также рак простаты нужно дифференцировать с хроническим простатитом, при котором имеется ряд схожих симптомов, таких как боль, жжение при мочеиспускании, пальпаторно также отмечается увеличение простаты. Но при хроническом простатите боли локализуются в промежности, преимущественно в прямой кишке, у данного больного эти признаки отсутствуют, а имеется

расстройство мочеиспускания в виде задержки мочи, увеличение ночного диуреза, что будет характерно для рака простаты. Необходимо также дифференцировать с туберкулезом предстательной железы, который будет иметь схожие признаки при ректальном исследовании и некоторые клинические признаки, но при туберкулезе клиническая картина будет более скудной, чем у данного больного. Также характерно наличие первичного туберкулезного очага (чаще в легких), будет отмечаться выделение микобактерий туберкулеза, что отсутствует у данного больного. Больному произведена пункционная биопсия, которая позволяет полностью исключить перечисленные выше заболевания, и подтверждает диагноз рак предстательной железы.

Окончательный диагноз.

Учитывая жалобы пациента: на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью; объективное исследование - увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. Результаты дополнительных методов исследования: УЗИ - простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки, паховые лимфатические узлы не поражены метастазами. А также проведенного дифференциального диагноза, который позволил исключить хронический простатит, туберкулез предстательной железы и аденому простаты. Можно поставить окончательный диагноз: Рак предстательной железы T 2-3 N 0 M 0.

Клинический разбор

Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотэмии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T 2-3 N 0 M 0. Показаниями к операции орхиэктомии являются наличие ракового процесса, старческий возраст пациента, острая задержка мочи в связи со сдавлением уретры, гиперазотэмия, возможность развития опасных осложнений: гематурия, воспалительные процессы в любом отделе мочевой и половой системы, преимущественная эффективность оперативного метода лечения над гормонотерапией у данного больного.

Предоперационный эпикриз

Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При объективном исследовании выявлена патология со стороны мочеполовой системы: увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотемии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T 2-3 N 0 M 0. Рекомендовано оперативное лечение – орхиэктомия, с последствиями операции больной ознакомлен, согласие получено.

Протокол операции

Премедикация – Sol. omnoponi 1% - 1 ml в/м.

Sol. Atropini sulfatis 0.1 % - 1 ml,

Sol. Dimedroli 1 % - 1ml,

Операцияорхиэктомияподспинномозговойанестезией – Sol. lidocaini hydrochloridi 1% 20ml.

Предварительно обработано операционное поле по методу Гроссиха-Филончикова. Тупо и остро выделены яички, произведена перевязка семенных канатиков и артерий. Артерии и семенные канатики рассечены, яички удалены. На операционную рану наложены швы, асептическая повязка.

Дневники курации

Дата 8.11.2002

АД 140/100 мм рт.ст.

ЧСС 78/мин

ЧДД 18/мин

АД 130/90 мм рт.ст.

ЧСС 76/мин

ЧДД 18/мин

Общее состояние больного после операции средней тяжести.

Соответствует объему перенесенной операции. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, умеренную болезненность при мочеиспускании. Кожа и видимые слизистые бледные, отеков нет. Аускультативно в легких везикулярное дыхание с жестким оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Мочевой пузырь не увеличен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеис-пускание самостоятельное. Из раны серозное отделяемое. Лечение:

Режим постельный. Стол 15.

Rp.: Cefazolini 1,0

S. растворить новокаином,

Вводить в/м по 1,0 г 2 раза в день.

Rp.: Sol. morphini hydrochloridi 1% - 1ml

S. Вводить в/м по 1,0 мл 1 раз в день.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы не предъявляет. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, отеков нет. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Мочевой пузырь не увеличен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не увеличен, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное. Катетер удален. Повязка сухая, послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо. Рана зажила первичным натяжением. Лечение: Режим палатный, морфина гидрохлорид отменить.

Этиология и патогенез.

Этиология и патогенез рака предстательной железы окончательно не выяснены, считается, что ведущую роль в происхождении этого вида рака играют нарушения гормонального баланса. О роли половых гормонов в генезе рака простаты убедительно говорит положительный эффект, наблюдаемый при этом заболевании от кастрации и введения эстрогенов. Почти исключительно пожилой и старческий возраст больных раком предстательной железы также подтверждает значение дисбаланса половых гормонов в его генезе. Исследование метаболитов стероидных гормонов в моче у нелеченных больных раком предстательной железы показало значительное повышение количества андрогенов по сравнению с содержанием эстрогенов. У этой группы больных обнаружена высокая концентрация гонадотропинов, понижение уровня некоторых 17-кетостероидов и нарушение соотношения эстрогеновых фракций.

Патогенез рака предстательной железы связывают с повышением активности гипоталамо-гипофизарной системы при качественных изменениях гормонообразования в надпочечниках и половых железах нарушающих механизм ауторегуляции в эндокринной системе.

Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При объективном исследовании выявлена патология со стороны мочеполовой системы: увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотемии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T 2-3 N 0 M 0. Проведено оперативное лечение – двухсторонняя орхиэктомия. Послеоперационный период без осложнений. В послеопера-ционный период назначена антибактериальная терапия цефазолин по 1,0г 2 раза в день в/м, морфина гидрохлорид 1% 1мл в/м по показаниям. Подготавливается к выписке

со улучшением в результате лечения.

Куратор: Тупицына Е.Г.

Литература

Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная

хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск"", 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. --- М.:

Медицина,2000.

Петерсон Б.Е. Онкология.Учебник--- М.:Медицина, 1980